Курс валют
Курсы НБУ на сегодня Курсы НБУ на сегодня
Это интересно!

Это интересно!

08.08.2012


Внутрикоронковое отбеливание:

 

использование отбеливающих гелей для терапии невитальных зубов

 

По материалам статьи “Internal Bleaching: Use of a walking-out bleaching gel for non-vital teeth treatment”, журнал
“Le Chirurgien-Dentiste de France” №1510-1511 от 5-12 января 2012 года

Авторы: Бруно Пелисье, Камила Бертран, Жан-Кристоф Шазел, Франсуа Дюрэ.

 

Внутрикоронковое отбеливание окрашенного зуба может быть произведено только в стоматологической клинике. Конечно, неотъемлемой  частью процедуры внутрикоронкового отбеливания является вскрытие и проверка герметичности обтурации каналов перед процедурой. До момента начала внутрикоронкового отбеливания необходимо вскрыть полость  и защитить материалы, находящиеся внутри канала, стеклоиономерным цементом или фотополимерным материалом. Процедуру  внесения   отбеливающего геля нужно повторять каждые 5-7 дней до достижения необходимого результата. Внутрикоронковое отбеливание требует нескольких процедур внесения геля и, в отличие от внешнего  отбеливания, не  может  быть произведено пациентом  самостоятельно, поскольку у него  нет ни необходимого оборудования, ни навыков.

 

Вступление
Уже достаточно долгое время множество людей  озабочены эстетичностью собственных зубов. Современная стоматология достигла удивительного прогресса в части  эстетичности применяемых материалов и современные концепции лечения получили  достаточное  количество подтверждений. Осветление или профессиональное отбеливание зубов, все  более востребованная услуга в последние несколько лет, обеспечивает великолепные результаты на витальных зубах. Хотя, когда  речь заходит об отбеливании невитальных  зубов,  эти   результаты не всегда столь  потрясающи. Впервые отбеливание невитальных зубов было описано в 1864 году.
С тех пор было перепробовано бесчисленное множество разнообразных отбеливающих агентов, таких  как хлорит,  гипохлорид натрия, перборат натрия и перекись водорода, самостоятельно или в комбинации друг с другом, с использованием и без  использования света. Техника домашнего отбеливания была  представлена в 1961 году. В те времена для внутрикоронкового отбеливания использовалась  смесь пербората натрия с водой, которая укладывалась на дно пульповой камеры и закрывалась между процедурами временным пломбировочным материалом. Позднее методика  изменилась. Вода  была  заменена пероксидом водорода для  усиления эффекта отбеливания.

 

Причины внутрикоронкового окрашивания  зуба
Различные внутрикоронковые окрашивания зуба  можно   разделить на две  группы: окрашивания, произошедшие самостоятельно, и ятрогенные, то есть  возникшие вследствие вмешательства стоматолога.

 

Самопроизвольные окрашивания. Некроз пульпы
Некротические субстанции могут проникать через дентинные канальца и окрашивать ткани. Степень окрашивания  прямо пропорциональна продолжительности некроза. Чем дольше эти   субстанции  будут   находиться в пульповой камере,  тем  глубже будет их проникновение в ткани  зуба и, соответственно, степень их окрашивания. Такой тип окрашивания обычно устраняется внутрикоронковым отбеливанием.


Внутрипульпарное кровоизлияние
Кровотечение внутри дентина является наиболее распространенной причиной окрашивания невитальных зубов. Продукты  разложения крови, преимущественно сульфиты железа, проникают в дентинные канальца и окрашивают ткани  зуба. Если начинается  некроз пульпы, процесс дисколорации усиливается и спустя  время становится очень  заметен. Если  пульпа восстанавливается и начинает выздоравливать, процесс дисколорации может быть обратим, вплоть  до восстановления первоначального цвета зуба. Внутрикоронковое отбеливание достаточно хорошо  справляется с таким типом окрашивания.

Гиперкальцификация дентина
Сверхформирование гиперкальцифицированного дентина в пульповой камере и на  стенках корневых каналов возможно вследствие травматического повреждения зубов. Обычно в таких  случаях  наблюдается постепенное  снижение прозрачности коронковой части зуба и увеличение интенсивности  желтоватого или коричневатого окрашивания. Первоочередной способ  лечения – внешнее отбеливание. В некоторых случаях,  всетаки потребуется  эндодонтическое лечение  с последующим  внутрикоронковым  отбеливанием.

 

Возраст
У людей  старшего возраста  изменение  цвета зубов происходит по физиологическим причинам  и, фактически, является преобладанием дентина в структуре зуба, истончением эмали и изменениях в оптических характеристиках. Еда и напитки  также являются причиной окрашивания зубов, особенно с возрастом, из-за наличия трещин эмали,  изменениях в структуре ее  поверхности и подлежащем дентине.

Окрашивания, возникшие вследствие действий стоматолога. Остатки тканей  пульпы
Ткани, оставшиеся в пульповой камере, будут  постепенно разлагаться и высвобождать токсины, которые могут окрасить зуб. Вскрытие полости должно быть  правильным, чтобы  убедиться в полном удалении остатков ткани. В таких  случаях  показано применение внутрикоронкового отбеливания.

Внутрикоронковые материалы
Некоторые материалы, такие как йод и материалы на основе фенола, внесенные в пульповую камеру или корневые каналы и оставленные там на продолжительное время, также склонны к постепенному окрашиванию дентина.

Пломбировочные материалы
Если такие материалы не полностью удалить из пульповой камеры, появление темного  окрашивания также  возможно. Этого  можно  избежать путем полного удаления таких материалов до уровня  слегка ниже  уровня десны.
Перед началом процедуры внутрикоронкового отбеливания важно очистить  поверхность зуба для  правильного определения его внешнего цвета. Пациент  должен быть  хорошо  проинформирован о проводимой процедуре, также он должен знать,  что результаты отбеливания нельзя предсказать в точности  и, что полное  восстановление естественного цвета зуба не гарантировано.
Доктор  также должен проинформировать пациента о различных этапах процедуры,  возможных осложнениях, и что процедуру, возможно, придется через время повторить для достижения оптимальных эстетических результатов.
Отбеливания невитальных зубов проводятся исключительно в амбулаторных условиях (фото 1 и 2). Внутрикоронковую и внешнюю техники  отбеливания можно  использовать в комплексе. Техника внутрикоронкового отбеливания позволяет не тратить много времени в ежедневной практике. В дополнение, она интересна для пациента и, что самое важное, намного  безопаснее, чем техники использующие термо-каталитические реакции.

 

Внутрикоронковое отбеливание шаг за шагом  (фото 3, 4 и 5).
1. Проверьте качество обтурации корневого канала с использованием ретроальвеолярного рентгеновского снимка.  Корневой канал должен быть  правильно  запечатан. Любые  нарушения в эндодонтическом лечении должны быть устранены перед началом процедуры отбеливания.
2. Оцените качество и оттенки имеющихся реставраций. Замените те, которые, по вашему мнению, имеют  дефекты. В некоторых случаях  достаточно будет просто  очистить пульповую  камеру и заменить реставрацию, не прибегая к процедуре внутрикоронкового отбеливания. Если невитальный зуб имеет кариозные поражения, – необходимо удалить их перед процедурой.
3. Тщательно очистите зуб.
4. Определите оттенок зуба.
5. Делайте фотографии до и во время лечения для того, чтобы впоследствии по ним определить его эффективность.
6. Если возможно, изолируйте рабочее поле.
7. Удалите старую реставрацию.
8. Очистите пульповую  камеру. Все остатки пломбировочного материала и некротизированной пульпы  должны  быть  тщательно удалены. Внутриканальный  пломбировочный материал  должен быть  удален до  уровня  1мм ниже уровня  устья корневого канала. Очень важно удалить внешний  композитный материал для того, чтобы позволить отбеливающим агентам правильно проникать  в дентинные канальца. Помните, очень важно удалить любой пломбировочный материал до уровня  чуть ниже уровня  десны.
9. Нанесите слой  стеклоиономерного цемента или текучего композита для  сохранения герметичности корневого канала.
10. Внесите отбеливающий агент  в пульповую камеру (перборат натрия, пероксид водорода).
11. Закройте временным материалом и попросите пациента прийти  на осмотр через несколько дней. Спланируйте еженедельные визиты пациента для повторения процедуры. Обычно, для достижения желаемых результатов требуется  от 4 до 6 процедур.
12. Когда  невитальный зуб достигнет желаемого оттенка, выполните реставрацию композитным материалом. Для оптимальной адгезии реставрационного материала к твердым тканям  зуба рекомендуется выждать 10 дней после  последней процедуры отбеливания. Это относится к любым  пломбировочным материалам. Отбеливающие агенты  перенасыщают ткани  зуба кислородом, что оказывает ингибирующее влияние на процесс полимеризации смол.
13. Делайте ежегодный рентгеновский снимок  отбеленного зуба для  своевременной диагностики возможной пришеечной резорбции.

Рис. 1, 2. Внутрикоронковое отбеливание и композитная реставрация (Opalescence Endo производства Ultradent). Практика доктора Камилы Бертран.

Рис. 3, 4, 5. Процедура внутрикоронкового отбеливания

 

 

 

Отчет о клиническом случае
На прием  пришел  25-ти летний  пациент с жалобой относительно цвета невитального зуба (фото 6 и 7). Принимая во внимание принципы  минимальной инвазии и возраст пациента, было  принято  решение о проведении процедуры внутрикоронкового отбеливания после контроля качества обтурации корневого канала на ретроальвеолярном снимке.

 

Рис. 6, 7. Исходная ситуация и ретроальвеолярный снимок

 
Рис. 8, 9,10. Внесение текучего композитного материала для защиты эндодонтического запечатывания, Opalescence Endo и временного пломбировочного материала

Для этой  процедуры мы использовали Opalescence Endo производства компании  Ultradent (см. таблицу).  Продукт представляет собой  концентрированный раствор перекиси водорода в гелеобразной форме,  имеющий  уровень pH равный 5-ти. Процедура описана ниже. Проведена очистка полости от остатков пломбировочного материала до уровня, определенного по рентгеновскому снимку. Все реставрационные, временные или внутриканальные материалы должны  быть  удалены для обеспечения  контакта  отбеливающего агента с внутренними структурами зуба. Для  уверенности в герметичности  корневого канала был  нанесен слой   текучего  композита   толщиной 1-2 мм. Также можно  использовать стеклоиономерный цемент (фото 8, 9 и 10). Внесение отбеливающего агента очень удобно, поскольку он имеет гелеобразную консистенцию и расфасован в шприцы. Важно  прикрыть отбеливающий гель ватным шариком, оставив приблизительно  1  мм   пространства для  временного пломбировочного материала. В данном   клиническом случае  для  достижения желаемого результата было проведено 5 процедур. Перед постановкой постоянной реставрации мы внесли в полость нейтрализующий агент  на 15 дней. Это позволило стабилизироваться цвету зуба. Важно  помнить,  что отбеливающие агенты  перенасыщают ткани зуба кислородом. Это  может впоследствии повлиять на полимеризацию реставрационных материалов. После  была проведена реставрация композитным материалом по стандартной процедуре. Для реставрации использовался светлый оттенок Amelogen Plus (фото 11, 12, 13, 14 и 15). Был  достигнут  хороший эстетический результат, и это удовлетворило пациента. Процедура внутрикоронкового отбеливания позволила избежать нежелательного протезирования, особенно, учитывая возраст пациента.

Рис. 11, 12, 13, 14,15 – ход лечения (5 процедур). Рис. 16. Исходная ситуация

Рис. 17. Окончательный вид.

 

 

Заключение
Обычно  для  процедур внутрикоронкового отбеливания используется перборат натрия. Этот  продукт,  смешанный с водой,  во время химической реакции дает метаборат и некоторое высвобождение кислорода и пероксида водорода. И только  потом из пероксида водорода развивается реакция. В данном  клиническом случае мы использовали Opalescence Endo, который уже, по сути, является пероксидом водорода. Авторы многих научных работ имели  возможность доказать безопасность внутрикоронкового отбеливания. Это же заключение базируется на том факте, что некоторые процедуры всетаки приводили к резорбции, однако, в тех случаях  не использовались материалы (стеклоиономерный цемент или текучий  фотополимер) для  защиты материалов, находящихся в канале зуба. Защита внутриканальных материалов, знание полной истории зуба и неиспользование тепловой активации являются залогом успеха  процедуры отбеливания. Цвет невитальных зубов можно  восстановить, используя процедуру внутрикоронкового отбеливания. Клиническая процедура должна выполняться строго  по регламенту для того, чтобы сохранить целостность зуба и окружающие мягкие  ткани для превосходного эстетического результата.