Курс валют
Курсы НБУ на сегодня Курсы НБУ на сегодня
Обеспечение гемостаза и контроля за десневой жидкостью

Обеспечение гемостаза и контроля за десневой жидкостью: обязательное требование в современной стоматологии

С развитием стоматологической технологии стоматологи получили множество новых материалов и прикладных методик для проведения реставрационных процедур. Целью настоящей статьи являлось изучение последовательного подхода к контролю за состоянием мягких тканей и реставрационным процедурам в области, прилежащей к тканям десны.

Многие годы врачи-стоматологи для максимального улучшения функции, целостности и эстетики зубов полагались на реставрации, изготовленные непрямым методом. С развитием стоматологической технологии стоматологи стали постоянно получать все новые методики и материалы для предсказуемого контроля за состоянием мягких тканей. Контроль за десневой жидкостью и состоянием мягких тканей является важным шагом для точной припасовки поддесневого края. Плохо припасованные поддесневые края реставраций практически всегда связаны с изготовлением плохих оттисков, которые, в свою очередь, являются результатом плохого контроля за состоянием тканей пародонта.

Десневая жидкость может отрицательно влиять на состояние любых адгезивных реставраций, края которых прилегают к свободному краю десны или находятся под ним. Так как популярность адгезивных реставраций растет, растет и необходимость в эффективном контроле над десневой жидкостью во время процедуры их постановки. Современная адгезивная стоматология позволяет врачам фиксировать фарфоровые коронки, вкладки, виниры и другие материалы непосредственно к эмали и дентину. Залогом успеха стоматологических процедур является чистота отпрепарированного зуба.

Загрязнение адгезивных поверхностей ведет к микропросачиванию, проявляющемуся изменением цвета эстетических реставраций, начинающемуся от их краев. Концепция "влажного бондинга" является необходимым этапом реставрации. "Влажный бондинг" подразумевает под собой наличие чистого, увлажненного (водой) дентина. Попадание любой влаги, неважно, чистой или нет, между процедурами обработки дентина праймером и/или герметизации его адгезивом (создание гибридного слоя), ведет к нарушению адгезии. Так как адгезивная стоматология очень требовательна к точности выполнения процедур, крайне важным является выбор соответствующего подхода к контролю за состоянием тканей пародонта.

Эволюция общепринятых методик контроля за состоянием мягких тканей возникла в первую очередь вследствие наличия необходимости соответствовать требованиям, предъявляемым к снятию оттисков. Для смещения мягких тканей и внесения гемостатических и ретракционных химических средств использовались ретракционные нити. Дизайн этих ретракционных нитей изменялся от скрученных до плетеных и, наконец, вязанных.

Состав химических препаратов также подвергся изменению. Из-за большой вероятности возникновения побочных эффектов, таких как повышение артериального давления и потенциальные аллергические реакции, врачи отошли от органических средств к минеральным вяжущим средствам. Вяжущие средства наносятся на ткани десны при помощи специального устройства для нанесения или вносятся при помощи ретракционной нити.

Эти минеральные вяжущие средства обеспечивают:

  • Гемостаз.
  • Ретракцию тканей благодаря уменьшению эластичности коллагеновых волокон маргинальной десны. Это предотвращает преждевременное закрытие пространства десневой борозды после удаления ретракционной нити.
  • Уменьшает движение десневой жидкости через интактный эпителий при снятии слепков или во время процедуры бондинга при адгезивных стоматологических манипуляциях.


Кислотность гемостатика и смазанный слой

Контроль за состоянием тканей пародонта во время реставрационных процедур является одним из основополагающих моментов в стоматологии и выполняется при помощи различных материалов и методик. Одна из таких систем - The Infusion Method of Tissue Management (Инфузионный Метод Контроля за Состоянием Тканей), Ultradent Products, Inc., штат Юта. Она включает в себя использование коагуляционного гемостатика (Astringedent), приспособления для нанесения (аппликатора Dento-Infusor) и вязанной ретракционной нити (Ultrapak). При правильном применении данная система обеспечивает гемостаз до и после удаления ретракционной нити и во время введения слепочного материала в десневую борозду. По данным наблюдений авторов гемостатическая система не оказывает отрицательного воздействия на твердые и мягкие ткани и тем самым вызвала положительное к себе отношение.

Химически коагуляционный гемостатик представляет собой раствор сульфата железа на водной основе. Ионы железа и сульфатные ионы присутствуют в организме человека; таким образом, вероятность возникновения аллергической реакции крайне низкая.

В результате недавней модификации формулы появился новый гемостатический препарат на основе сульфата железа (ViscoStat). Более вязкий раствор, обеспечивает лучший контроль нанесения, не оказывающий побочного действия на смазанный слой. Новый, более вязкий гемостатический раствор теперь содержит 20%-ный сульфат железа, а также связывающие и создающие пленку вещества, снижающие до минимума кислотный эффект. Несмотря на то, что более вязкий раствор имеет более высокую концентрацию сульфата железа, чем исходный гемостатик (15.5%), особая формула уменьшает негативное влияние на дентин, сохраняя в целости пробки смазанного слоя даже после пролонгированного воздействия в течение 8 минут.

Как и Astringedent, ViscoStat предназначен для использования с аппликатором (Dento-Infusor, Ultradent Products, Inc.) для достижения коагуляции внутри открытых каппиляров (рис. 1 и 2). К кончику аппликатора в соответствии с инструкциями производителя прикрепляется шприц для одноразового использования объемом 1,2 мл, и нажимается поршень. Для одного отпрепарированного зуба обычно достаточно 0,3 - 0,5 мл вязкого раствора.

Введение гемостатического раствора в срезанные ткани Эта процедура вызывает образование пробок из кровяного сгустка
Рис. 1. Введение гемостатического раствора в срезанные ткани Рис. 2. Эта процедура вызывает образование пробок из кровяного сгустка


Клиническая процедура

В случае, использованном для иллюстрации процедуры нанесения гемостатика, при помощи методики тотального протравливания и адгезивной технологии была создана культя первого премоляра (рис. 3).

  • На отпрепарированную поверхность наносится протравливающий препарат, праймер, адгезив и формируется культя из композитного материала.
  • Проводится препарирование премоляра таким образом, чтобы граница будущей реставрации переходила под десну на естественные структуры зуба примерно на 1,5-2,0 мм под созданную культю (рис. 4).
  • На кровоточащие ткани десневой борозды наносится гемостатический раствор при помощи инфузионного устройства.
  • Аппликатором производят втирающие движения по срезанным тканям, прилагая умеренное или сильное давление.
  • Проводя втирающие движения, медленно вводят гемостатический раствор до достижения гемостаза (рис. 5).

Верхний левый первый премоляр с фрактурой щечного бугра Проводится точное препарирование
Рис. 3. Верхний левый первый премоляр с фрактурой щечного бугра Рис. 4. Проводится точное препарирование

Под определением "активный гемостаз" понимается контроль за кровоточивостью десневой борозды, когда кровоточивости не возникает при прикосновении к тканям десны или при выполнении над ними манипуляций. В зависимости от общего состояния здоровья пациента и состояния тканей пародонта "активный гемостаз" может достигаться в течение от 2 - 3 до 20 - 30 движений вдоль десневой борозды. Стойкую кровоточивость в небольших участках можно остановить путем приложения сильного давления аппликатором в этой области в течение 2-4 секунд, не выполняя втирающих движений и медленно нажимая на поршень.

Иногда, в особо сложных случаях, таких как системные кровотечения, может быть необходимым применение более сильного гемостатика, который может быть использован при помощи того же самого аппликатора.

Работа с пылесосом со скоростной эвакуацией из полости рта, может вызывать нежелательное преждевременное высушивание. Преждевременное высушивание отпрепарированной области может вызывать прикрепление постороннего кровяного сгустка к поверхностям отпрепарированного зуба и тканям десны. Для снижения риска прикрепления коагулята применяйте легкое орошение водой области применения гемостатика. Применение воды также снижает до минимума химическое воздействие на мягкие и твердые ткани, а также поддерживает чистоту рабочего поля. Наличие постороннего кровяного сгустка не препятствует гемостатическому процессу, так как свежий раствор будет достигать отверстия капилляров. Наличие гемостатического раствора в десневой борозде без образования нового сгустка означает достижение гемостаза.

Гемостаз достигается путем нанесения гемостатического раствора. Раствор медленно выдавливается при одновременном проведении втирающих движений с умеренным или сильным давлением Для оценки качества гемостаза во время очистки отпрепарированной области и десневой борозды используется сильная подача водно-воздушного спрея
Рис. 5. Гемостаз достигается путем нанесения гемостатического раствора. Раствор медленно выдавливается при одновременном проведении втирающих движений с умеренным или сильным давлением Рис. 6. Для оценки качества гемостаза во время очистки отпрепарированной области и десневой борозды используется сильная подача водно-воздушного спрея

После этого проводится промывание и очистка обрабатываемой области. Сильная подача водно-воздушного спрея облегчает удаление кровяного сгустка и проверяет качество достигнутого гемостаза (рис. 6). Если во время данной процедуры промывки возникает кровотечение, оно с большой вероятностью возникнет и при снятии слепков или реставрационных процедурах. Если отмечается кровотечение и подтекание, повторяйте процесс нанесения гемостатика до полной остановки кровотечения. Повторите промывание с помощью сильной подачи водно-воздушного спрея для подтверждения достижения "активного гемостаза". Для того, чтобы кровяной сгусток присутствовал только в отверстиях капилляров, выполняйте процедуры в следующем порядке: во-первых, проводите втирание с сильным давлением; во-вторых, оставляйте обрабатываемую область увлажненной; и, наконец, в-третьих, промывайте ее при помощи сильной подачи водно-воздушного спрея. Альтернативой этому является наличие нежелательного сгустка по краям отпрепарированной области и (или) в десневой борозде.

 

Ретракция десны

Применение вязанной ретракционной нити отличается от плетеной или скрученной. Ее конфигурация в виде сцепленных петель позволяет ей пассивно изгибаться при размещении в десневой борозде. Такой дизайн нити предотвращает ее смещение, так как к одной и той же области прижимаются дополнительные сегменты. Для сравнения, волокна плетеной нити идут практически параллельно ее длинной оси. При приложении усилия к одной точке нити, прилежащий ее участок поднимается вверх.

Так как лучше всего работать с влажной ретракционной нитью, она перед постановкой пропитывается гемостатическим раствором. В данном случае гемостатический раствор, которым пропитывается нить, используется в качестве химического средства для ретракции. Во время уплотнения (паковки) нити вязанная нить сжимается сильнее, чем скрученная или плетеная. Для того, чтобы скомпенсировать это сжатие, размер выбранной нити должен быть на размер больше в диаметре, чем при использовании скрученной или плетеной конфигурации. Вязанная нить пакуется при помощи тонкого инструмента, что позволяет ему погружаться в нить, защищая таким образом прилежащие структуры десны (рис. 7).

После размещения ретракционной нити необходимо тщательно промыть отпрепарированный зуб и окружающие ткани от всех посторонних химических веществ (рис. 8).

Пассивная сжимаемость вязанной нити обеспечивает хорошую ее адаптацию к десневой борозде и пакующему инструменту, что оберегает десневые структуры во время размещения нити При помощи тщательного промывания удаляются посторонние ретракционно-гемостатические химические вещества
Рис. 7. Пассивная сжимаемость вязанной нити обеспечивает хорошую ее адаптацию к десневой борозде и пакующему инструменту, что оберегает десневые структуры во время размещения нити Рис. 8. При помощи тщательного промывания удаляются посторонние ретракционно-гемостатические химические вещества

При введении участка нити в апикальном направлении к краю отпрепарированной области свободная десна смещается латерально. После постановки ретракционной нити легко можно проводить тонкую обработку и коррекцию границ. Нить выполняет функцию латерального смещения мягких тканей, улучшая видимость границ препарирования и защищая десну. Ретракционная нить может оставаться в десневой борозде в течение нескольких минут, однако для достижения ретракции обычно достаточно 1 - 3 минут. Размещение нити в некровоточащих тканях обеспечивает более быстрый ретракционный эффект, так как в таком случае не происходит уменьшения концентрации химического раствора вследствие смешивания его с кровью.

Представленная методика нанесения гемостатика позволяет удалить ретракционную нить и оценить состояние тканей до начала замешивания слепочных материалов. И снова производится очистка обработанной области и оценка полного достижения гемостаза при помощи подачи сильного водно-воздушного спрея.

При наличии кровоточивости или подтекания, что отмечается крайне редко, гемостатик наносится еще раз. Если постоянно после удаления ретракционной нити отмечается кровоточивость, значит до постановки нити не был достигнут "активный гемостаз". При данной методике врач может проверить чистоту и видимость всей границы отпрепарированной области и десневой борозды (рис. 9). Слепочные материалы замешиваются и неторопливо вводятся при помощи шприца в десневую борозду, создавая точный слепок (рис. 10). При снятии слепков с нескольких единиц точность их исполнения имеет первостепенное значение.

При достижении активного гемостаза и соответствующего положения десны легко можно осмотреть края отпрепарированной области перед снятием слепков Хорошо снимается слепок, воссоздающий края и контуры отпрепарированной области
Рис. 9. При достижении активного гемостаза и соответствующего положения десны легко можно осмотреть края отпрепарированной области перед снятием слепков Рис. 10. Хорошо снимается слепок, воссоздающий края и контуры отпрепарированной области

Наличие внутрикапиллярного сгустка может временно делать ткани десневой борозды более темными. Сгустки и видимые потемнения у первого премоляра, отмечаемое сразу после постановки временной реставрации, исчезают через 24 - 48 часов, что подтверждается клиническими и гистологическими наблюдениями.

 

Фиксация при помощи композитных материалов в областях, прилежащих к десне и под десной

При бондинге и нанесении композита рядом с тканями десны или под десной необходим контроль за десневой жидкостью. Очевидным является тот факт, что состояние тканей десны нормализуется в течение 2 недель после препарирования. Все адгезивные реставрации возле десны или под ней имеют края, восприимчивые к загрязнению жидкостью десневой борозды. При использовании адгезивной стоматологии все отпрепарированные поверхности зуба и особенно края, должны быть изолированы от тканевых жидкостей, будь то кровь или десневая жидкость. При здоровых тканях десны кровоточивость не является сопутствующим фактором. Для снижения или устранения проницаемости эпителия десневой борозды, что предотвращает ток десневой жидкости, могут также использоваться ретракционно-гемостатические препараты. Если ретракция мягких тканей при помощи ретракционной нити не является необходимой, предотвращение тока десневой жидкости и достижение гемостаза может быть достигнуто при использовании аппликатора.

Удаляется временная реставрация и для очистки отпрепарированной области используется соответствующий абразивный дезинфецирующий агент (Consepsis Scrub, Ultradent Products, Inc.,) (рис. 11). После очистки явно видно наличие десневой жидкости (рис. 12). Даже если десневая жидкость не попадает во время этапа "влажной" обработки праймером, она может проникнуть между слоями адгезива и композитного материала.

Временный цемент и загрязнение удаляются при помощи дезинфецирующего абразива Явно видно наличие десневой жидкости в десневой борозде у очищенной отпрепарированной области
Рис. 11. Временный цемент и загрязнение удаляются при помощи дезинфецирующего абразива Рис. 12. Явно видно наличие десневой жидкости в десневой борозде у очищенной отпрепарированной области

Длительный контакт со слюной вызывает образование слоя белка муцина на незащищенных поверхностях зуба, как это наблюдается при постановке виниров или негерметичных временных конструкциях. Наблюдалось, что вяжущие химические вещества (например, сульфат железа, хлорид алюминия и т.д.) вызывают плотное прикрепление этого слоя к поверхности зуба. Для достижения дентинного бондинга по краям необходимо удалить это белковое загрязнение. Для очистки отпрепарированных поверхностей перед протравливанием и нанесением бондингового агента должна использоваться пемза или абразивный чистящий агент на основе хлоргексидина. После достижения гемостаза в крови или обогащенном железом сгустке наблюдаются естественные железные пигменты.

Качественный бондинг и, как результат, хорошая герметизация предотвращают подтекание и изменение цвета, что лишний раз указывает на необходимость контроля за десневой жидкостью и хорошей очистки перед проведением бондинга. Так как сульфат железа водорастворим, тщательное промывание водой удалит его с очищенных отпрепарированных поверхностей. Более того, при протравке дентина и (или) эмали фосфорной кислотой стопроцентно удаляется сульфат железа.

Ток десневой жидкости устраняется путем втирания гемостатического раствора Десневая борозда промыта, и до продолжения работы оценена ее сухость
Рис. 13. Ток десневой жидкости устраняется путем втирания гемостатического раствора Рис. 14. Десневая борозда промыта, и до продолжения работы оценена ее сухость

Мягкие втирающие движения по тканям десневой борозды мягким кончиком аппликатора и нанесение им вязкого раствора устраняют проницаемость эпителия десневой борозды и ток десневой жидкости (рис. 13). Десневая борозда хорошо промывается и оценивается ее сухость (рис. 14). Если при проведении бондинга эпителий десневой борозды частично обнажен, требуются дополнительные меры предосторожности в отношении гемостаза. Если любой кислотосодержащий кондиционер соприкоснется с обнаженными тканями, может снова начаться кровотечение. В таких ситуациях под десну должна быть установлена ретракционная нить, пропитанная раствором гемостатика, или более тшательно должен применяться аппликатор.

Отпрепарированная область протравливается 35%-ный фосфорной кислотой и активно промывается На протравленную поверхность дентина кисточкой наносится праймер для создания гибридного слоя
Рис. 15. Отпрепарированная область протравливается 35%-ный фосфорной кислотой и активно промывается Рис. 16. На протравленную поверхность дентина кисточкой наносится праймер для создания гибридного слоя

Контакт протравливающего препарата с мягкими тканями должен быть минимальным. Все этапы бондинга, от протравливания кислотой (рис. 15) до нанесения праймера и покрытия адгезивом (рис. 16), должны выполняться в обязательном порядке. Явно видно отсутствие десневой жидкости после нанесения адгезива (рис. 17).

Праймер и адгезив были нанесены в отсутствие десневой жидкости Безметалловая керамическая коронка установлена на место
Рис. 17. Праймер и адгезив были нанесены в отсутствие десневой жидкости Рис. 18. Безметалловая керамическая коронка установлена на место

Фарфоровые коронки обработаны соответствующим образом для бондинга. Качественный композитный материал химического или двойного отверждения замешивается и набирается в распределительный шприц. Коронка устанавливается на место (рис. 18). Обратите внимание на эстетичность реставрации (рис. 19 и 20).

Окклюзионный вид безметалловой керамической реставрации Вид с вестибулярной стороны постоянной реставрации
Рис. 19. Окклюзионный вид безметалловой керамической реставрации Рис. 20. Вид с вестибулярной стороны постоянной реставрации


Заключение

Развитие стоматологических технологий и материалов облегчает возможность удовлетворять все потребности Ваших пациентов.

Гемостаз и контроль за десневой жидкостью перед снятием слепков и процедурой бондинга являются основой любых реставраций, выполняемых у десны. "Активный гемостаз" и контроль за десневой жидкостью, как уже обсуждалось выше, необходимы для успешного проведения любых реставрационных процедур, будь то дентинный бондинг или другие манипуляции. При правильном гемостазе и контроле за десневой жидкостью достигается максимальная целостность и долговечность реставрированных зубов и окружающих тканей.

Обеспечение гемостаза и контроля за десневой жидкостью:
обязательное требование в современной стоматологии

Дэн Е. Фишер и Джон Х. Бэйли, адъюнкт-профессора,
Школа Стоматологии Университета Лома Линда,
Калифорния, США
"Дента Блиц" №7